HISTORIA CLINICA ( CABEZA Y CUELLO )

HISTORIA CLINICA

CABEZA Y CUELLO:

NOMBRE: XXXXXXXXX                                                        
RAZA: metizo

EDAD: 16 años                                                                           
ESTADO MATRIMONIAL: Soltera           

SEXO: Femenino                                                              
BIOTIPO: Leptosomatico

DIRECCION: Savaneta, carretera de Sosúa                
COMPLEXION: Flaca

SALA: 5                                                                                  
 RELIGION: Católica

CAMA: 38

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor de cabeza (cefalea),  marreo, nauseas, fiebre.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 16 años de edad, con antecedentes mórbidos conocidos hace 3 semanas se encontraba bien en su residencia cuando empezó a sentir un leve dolor de cabeza debido a una masa localizada en la región parietal izquierda, acompañado de fiebre no termometrada. El paciente manejaba los síntomas con un ibuprofeno y tylenol que le recetó su madre. Un dolor de cabeza que evolucionó pocos días después de su aparición de forma más severa con presentación de otros síntomas como marreo, incapacidad para concentrarse. A nivel de los ojos, presenta congestión de la conjuntiva con dolor y trastornos visuales. Le refirieron al centro hospitalario Dr. Arturo Grullon donde le diagnosticaron un le ingresaron hace 10 días para una intervención quirúrgica en la cabeza.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

1-    INFANCIA: hepatitis a los 8 años

2-    ADOLECENCIA:

3-    QUIRURGICO: negado

4-    INMUNIZACION: todas las vacunas

5-    ALERGICO: a la aspirina

6-    TRANSFUCION: negado

7-    TRAUMATICO: negado

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS:

1-    TOXICOS:                                                                                                                     

v CAFÉ: 1 tasa al día                                                      

v ALCOHOL: negado

v DROGAS: negado

v TIZANA:    negado

v TABACO: negado

2-    NO TOXICOS:

v ALIMENTICIO: la paciente come de todo, no tiene preferencia.

v SUEÑOS: duerme poco, 3 a 4 horas por dia

v DEPORTES: beisbol

v PASATIEMPO: televisión

v HIGIENE: mucha

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICA

v TELAQUIA: 11 años

v PUBARQUIA: 11 años

v MENARQUIA: 13 años

v PRIMERA RELACION SEXUAL: 14 años

v GESTACION: negado

v PARTO: negado

v CESAREA: negado

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

v PADRE: aparentemente sano

v MADRE: aparentemente sana

v ABUELA: Hipertensión

v ABUELO: Falleció de cáncer en la próstata

v HERMANOS: Ninguno

La paciente no tiene ningún familiar que sea diabético ni asmático ni con deformaciones congénitas ni con cáncer.

REVISION POR SISTEMA

1-    PERDIDA DE PESO

2-    TEMPERATURA: fiebre

3-    PIEL: palidez

4-    OJOS: dolor y congestion conjuntival

5-    NARIZ: no presenta ningún trastorno

6-    GASTROINTESTINAL: mareo, nausea, anorexia.

7-    SISTEMA CARDIOVASCULAR: Dolor en el pecho

8-    SISTEMA RESPIRATORIO: Presenta tos seca sin expectoración

9-    SIST. GENITOURINARIO: menstruación irregular

10-                                                                                                                                                                                                                                                        SISTEMA HEMATOLOGICO: normal

11-                                                                                                                                                                                                                                                        SISTEMA NERVIOSO: falta de concentración.

SIGNOS VITALES:

Ø FREC. CARDIACA: 69 latidos por min

Ø FREC.  RESPIRATORIA: 15 resp/min

Ø PULSO: 99/min

Ø PRESION ARTERIAL: 110/70 mmHg.

Ø ESTATURA: 5 pies

Ø TEMPERATURA: 38grados celcius

Ø COMPLEXION: delgada

Ø BIOTIPO: Leptosomatica

CABEZA

Ø CUERO CABELLUDO Y CABELLO Normocefalica, con abundante cabello castaño bien tratado,bien implantado, ausencia de canicie. Presenta una masa en localizada en la región parietal izquierda. No presenta seborrea en el cuero cabelludo, solo se queja dolor a la palpación de la cabeza.

Ø CEJAS: cejas simétricas, abundantes, ausencia de madarosis, ausencia de sinofridia.

Ø PARPADOS: No presenta ptosis parpebral ni blefaritis.

Ø OJOS: ojos simétricos e hipercrómicos, conjuntiva congestionada con pupilas fotoreactivas.

Ø NARIZ: nariz perfilada, central sin perforación del tabique, ausencia de secreciones.

Ø BOCA: boca normognosica, ausencia de queilitis angular, no presenta aftas bucales. Lengua con papilas bien distribuidas con la úvula bien centrada, con buena distribución de los dientes sin caries, mucosa bucal rosada sin inflamación.

Ø OREJAS: orejas simétricas, forma de coliflor, pabellón auricular sin dolor, mucosa auditiva grisácea, sin secreción ni inflamación.

Ø CUELLO: forma cilíndrica, sin regurgitación de la vena yugular, no presenta bocio, ausencia de pulso carotideo, ausencia de limitaciones en los movimientos. Tráquea movible, Sin nódulos, sin adenopatías, glándulas tiroides movibles a la palpación, ausencia de dolor.