viernes, 25 de marzo de 2011

HISTORIA CLINICIA (2DO PARCIAL)

HISTORIA CLINICA
NOMBRE: XXXXX
APELLIDO : XXXXX
RAZA: Negra
EDAD: 10 años
SEXO: Femenino
NACIONALIDAD: Haitiana
DIRECCION:  La loma de Castaño
RELIGION: Pencotista
TELEFONO: 809-225-1555
SALA: Neumología
CAMA:  # 4
FECHA: 15-03-2011
HORA: 8h 30 mins AM
ESTADO CIVIL: Soltera

MOTIVO DE CONSULTA
Tos con expectoración, dolor en el pecho, fiebre
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 10 años de edad con antecedentes patológicos mórbidos desconocidos, desde su niñez solía presentar manifestaciones clínicas relacionadas con enfermedades neumológicas como tos húmeda con expectoraciones, fiebre y dolor crónico en el pecho que le obligaron a ir a la consulta con mucha frecuencia. Estas manifestaciones, con el paso del tiempo se empeoraron en enero de este mismo año,  decidieron acudir a un centro de salud en Guayuvin donde por falta de recursos médicos no llegaron al diagnóstico final. Un  mes después, la paciente empezó a presentar otros síntomas como epigastralgia aguda sus familiares la llevaron en un centro salud privado en Casa Nueva donde le recetaron un fármaco cuyo nombre es desconocido. No obstante, al inicio del mes de marzo, la paciente siguió con la tos y se iba de mal a peor, sus familiares decidieron volver en el primer centro y la transfirieron al hospital de los niños doctor Arthur de Grullón donde le ingresaron hace dos días por neumopatologías. En el día de nuestra visita, observamos que la paciente tenía un edema generalizado (anasarca).  A la paciente, le indicaron algunos exámenes de laboratorios e imágenes para completar el diagnóstico final.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
v INFANCIA: Eritemas papulosos en todo el cuerpo
v ADULTEZ: Negado
v MEDICAMENTOS: Desconocido
v HOSPITALIZACIONES:  4 veces
v TRANSFUSIONES:  Negado
v ALERGIA:  Negado
v QUIRURGICOS: Negado
v INMUNIZACIONES:  Todas

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
TÓXICOS:
v TABACO: Negado
v ALCOHOL: Negado
v CAFÉ: una tasa al día
v TISANA: una taza de té de hoja de cereza
v DROGAS: Negado
                NO TÓXICOS:
v ALIMENTICIO: no come legumbres, carne
v SUEÑO: 2 horas
v DESPORTES:  Ninguno
v PASATIEMPO:  Muñeca
v HIGIENE: Poca

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
v PADRE:  Aparentemente sano
v MADRE:  Hipertensión
v HERMANOS: 4 vivos y entre ellos 2 enfermos con sintomatologías parecidas
v ABUELO: Muerto de cardiopatías
v ABUELA: Viva con hipertensión.
v DIABETES MELLITUS: Negado
v TUBERCULOSIS: Negado
v ASMA: Negado
v CANCER: Negado
v Malformaciones: Negado


REVISION POR SISTEMA:
v PERDIDA DE PESO : la paciente perdió 5 Kgs ( 25-20) en dos semanas
v TERMOMETRÍA CLÍNICA: fiebre
v PIEL: palidez
v OJOS: Sin dolor, sin alteraciones en la visión
v NARIZ: no presenta ningún trastorno
v GASTROINTESTINAL: epigastralgia, mareo, náusea, anorexia.
v SISTEMA CARDIOVASCULAR: Dolor en el pecho
v SISTEMA RESPIRATORIO: Presenta tos húmeda con expectoración
v SISTEMA HEMATOLÓGICO: normal
v SISTEMA NERVIOSO: paciente consciente en tiempo, lugar y persona.
v SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO: edema de los miembros superiores e inferiores

SIGNOS VITALES:
v FREC. CARDÍACA: 98 latidos por min
v FREC.  RESPIRATORIA: 15 resp/min
v PULSO: 99/min
v PRESIÓN ARTERIAL: 90/70 mmHg.
v ESTATURA: 120 centímetros
v TEMPERATURA: 38.5 grados celcius
v COMPLEXIÓN: caquéxica
v BIOTIPO: Leptosomática



CABEZA Y CUELLO
v CUERO CABELLUDO Y CABELLO: Normocefálica, con abundante cabello castaño con poca higiene y mal tratado, bien implantado, ausencia de canicie. No presenta seborrea en el cuero cabelludo.

v CEJAS: cejas simétricas, abundantes, ausencia de madarosis, ausencia de sinofridia.

v PARPADOS: No presenta ptosis parpebral ni blefaritis.


v OJOS: ojos simétricos e hipercrómicos, conjuntiva congestionada con pupilas fotoreactivas.

v NARIZ: nariz redonda, central sin perforación del tabique, ausencia de secreciones.


v BOCA: boca normognósica, ausencia de queilitis angular, no presenta aftas bucales. Lengua con papilas bien distribuidas con la úvula bien centrada, con buena distribución de los dientes sin caries, mucosa bucal rosada sin inflamación.

v OREJAS: orejas simétricas, forma de coliflor, pabellón auricular sin dolor, mucosa auditiva grisácea, sin secreción ni inflamación.


v CUELLO: forma cilíndrica, sin regurgitación de la vena yugular, no presenta bocio, ausencia de pulso carotideo, ausencia de limitaciones en los movimientos. Tráquea movible, Sin nódulos, sin adenopatías, glándulas tiroides movibles a la palpación, ausencia de dolor.


EXAMEN DEL TORAX:
v INSPECCION
Torax en pecho de paloma, simétrico con disminución en los movimientos respiratorios por las neumopatías. Red venosa no visible, sin cicatrices, sin inflamación, sin edema, sin empiema. Movimientos cardiacos visibles.
                                     
v PALPACIÓN Y PERCUSIÓN
A la palpación del tórax, la paciente no presentó deformaciones óseas, pero sí, miositis, neuritis intercostal presentó también dolor e inflamación. El hemitórax izquierdo menos distendible que el derecho y también es menos elástico.
La paciente presentó una hiposonoridad, un pulmón mate más acentuado en el hemitoráx izquierdo en la región infraescapular izquierda. El frémito táctil menos perceptible en lado izquierdo.
 
v AUSCULTACIÓN
                En la auscultación de corazón, el paciente presentó arritmia, con taquicardia, presencia de    soplos sistólicos, ruidos pulmonares anormales (crepitantes), murmullo vesicular disminuido

EXAMEN DEL ABDOMEN
v INSPECCIÓN
Abdomen distendido por acúmulo de líquido en la cavidad abominal (ascitis), sin estrías. No presentó arrañas vasculares, red venosa no visible con escaso tejido adiposo. No participa en la respiración (adinámico), cicatriz umbilical central sin hernias, piel deshidrata sin manchas.
v AUSCULTACIÓN
El valor de los ruidos peristálticos se eleva a 10, porque el paciente tiene anorexia.
v PALPACIÓN
Por la presencia de dolor y de líquido en la cavidad abdominal (ascitis), la palpación de los diferentes órganos del abdomen se ve dificulatada pero el hígado guarda un tamaño normal.
v PERCUSIÓN
La paciente presentó matidez en todas las regiones abdominales a la palpación por la presencia de líquido en la cavidad abdominal (ascitis).

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